| МИКОЗИ И ИНФЕКЦИИ ПРИ ИМУНЕН ДЕФИЦИТ |
Инвазивна белодробна аспергилоза, свързана с грип
Инвазивната белодробна аспергилоза (IPA), която е свързана с висока смъртност, може да последва грипни вирусни инфекции, въпреки, че грипът обикновено е съпроводен с повишен риск от бактериални суперинфекции.
IPA се среща най-често при тежко имунокомпрометирани пациенти, но вече има докладвани случаи и при пациенти без имуносупресия или съпътстващо основно заболяване.
През грипния сезон на 2017-2018 г., общо 9317 лабораторно потвърдени случаи на грип бяха докладвани пред ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) от интензивни отделения в 10 европейски държави (като Франция, Германия и Испания). Случаи на грип, свързани с IPA са описани още през 1952 г. Броят на публикациите, свързани с грип и IPA нараства след грипната пандемия през 2009 г.
Повечето случаи са били свързани с грип А, но са съобщени и случаи, свързани с грип В. Aspergillus spp е четвъртият най-чест патоген след Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.
През юли 2018г. в кохортно проучване, в което бяха включени пациенти от седем отделения за интензивно лечение в Белгия и Холандия за периода 2009-20016г., се съобщава за висока честота на IPA (19%) при пациенти с грип. В тази оценка са включени само пациенти на възраст над 18 години.
Човек всеки ден вдишва голям брой спори на Aspergillus, но не всеки се разболява. Болестта може да варира от алергични прояви до инвазивна аспергилоза, взависимост от имунокомпетентността на организма, а смъртността може да достигне до 90% , ако няма ефективно противогъбично лечение.
Рисковите фактори са:
- Имунокомпрометиран статус (вирусна чернодробна цироза, захарен диабет, AML- остра миелоидна левкемия, продължителна неутропения, ХОББ, лимфопения и др.)
- Кортикостероидна терапия – дългосрочна, с високи дози (до 3 – 6 седмици) по време на остър респираторен дистрес синдром – индуцирана имуносупресия, левкопения, исхемична некроза и ангиоинвазия
- Фактори, свързани с трансплантация – имуносупресивна терапия и химиотерапия;
- Респираторни вируси- RSV, Influenzae A, B, Parainfluenzae, Adenovirus,CMV;
- Преливане на кръв, хемодиализа;
- > 40 годишна възраст
- Антибиотично лечение при грипна инфекция
- Други фактори – механична вентилация, чернодробна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, тежки инфекции и др.
Роля на вирусните инфекции за появата на гъбичен патоген:
- Нарушена фагоцитоза
- Нарушено образуване на NO2
- Инхибиране на апоптозата
- Лимфопения
- Намалено производство на възпалителни цитокини
- Намален брой на алвеоларни дендритни клетки (АРС – антиген презентиращи клетки)
Нарушава се естествения имунитет – АРС – при вдишване на спори, липса на белодробна защита и нарушен цилиарен епител, кортикостероидно индуцирана имуносупресия, след ангиоинвазия и исхемична некроза - дисеминация и инвазивна аспергилоза.
Клиничните форми на аспергилозата са :
- Хронична некротизираща аспергилоза – без инвазия;
- Инвазивна аспергилоза – ангиоинвазия и т.нар „въздушен полумесец“
Микробиологичната диагностика включва:
- Културелно изследване за гъбички-най-често се изолират: Aspergillus fumigatus, следва Aspergillus versicolor и Aspergillus niger
- Биопсия след бронхоскопия
- Серология – откриване на галактоманан антиген и на антитела в серум
- PCR – за диагностика на инвазивн агъбична инфекция
Специфичната антивирусна терапия (с озелтамивир) намалява честотата на усложнения след грип. Възможността за развитие на резистентност към азолни противогъбични лекарства при Aspergillus ограничава лечението при някои пациенти. Въпреки това, започването на подходяща терапия е от съществено значение за намаляване смъртността от аспергилоза, асоциирана с грип.
По-нататъчното проучване на имунологичната връзка между грипната инфекция и IPA ще бъде важно за бъдещата превенция и контрол на тези ко-инфекции. Затова суперинфекцията с Aspergillus трябва внимателно да се проследява, особено при пациенти с тежки грипни инфекции.