| ИНФЕКЦИИ СВЪРЗАНИ С МЕДИЦИНСКО ОБСЛУЖВАНЕ |
COVID-19 и Clostridioides difficile инфекции (CDI)
Корона вирусното заболяване (COVID-19), в резултат на острия респираторен вирус SAR-CoV-2, бързо се превръща в пандемия с глобална значимост.
SARS-CoV-2 има многостранно проявление. При повечето от заболелите се наблюдава температура и респираторни симптоми, но при една трета от пациентите са възможни гастроинтестинални смущения (диария). Причината за това се крие в ангиотензин-конвертиращия ензим-2, който действа като рецептор за острия респираторен коронавирус. Рецепторът се открива не само по алвеоларните клетки на макроорганизма, но и върху ентероцитите на колона (2). COVID-19 може да причини дисбаланс в нормалната чревна флора, което благоприятства риска от развитие на Clostridioides difficile инфекция (CDI). От друга страна COVID-19 повлиява имунна система на пациента, като отслабва значително защитните му сили и го превърща в лесно уязвим от C.difficile. Пациентите с COVID-19 се характерзират с неправилен синтез на интерферон-γ и неадекватна активация на макрофагите, което води до не ефективна регулация на имунния отговор срещу бактериални причинители (2).
COVID-19 засяга пациенти от различна възраст, но по-сериозно и с повече усложнения протича при възрастни пациенти, поради антибиотично лечение; удължен болничен престой и последващо натаняване в медицински заведения за продължително лечение, които са все фактори, благоприятстващи появата на CDI.
Пациенти с лека до средно тежка клинична изява на COVID-19 се лекуват предимно емперично с тясно-спектърни антибиотици, което значително увеличава риска от развитие на CDI, често асоциирана със сериозна заболеваемост и смъртност.
Въз основа на анализирани данни от 19 държави в Европа се обобщава, че смъртността при пациенти с COVID-19 е 24%-82% (3). Европейският център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) докладва, че регистрираните смъртните случаи в медицинските заведения за продължително лечение са 37%-66%.
В проучване, проведено в Италия, 49.5% (1061/2143) от всички регистрирани случаи на COVID-19 са в медицински заведения за продължително лечение (3). Установеният общ процент на смъртност е 8.2% (6773 смъртни случай/80 131 пациента) в 3276 медицински заведения за продължително лечение, като 40.2% (2724/6773) от смъртните случай са при пациенти с COVID-19. Анализизараните данни обобщават, че 72% от пациентие с COVID-19 са лекувани с антибиоцици (най-често хинолони), с цел предпазване на пациента от възникване на усложнение от вторична бактериална инфекция (3).
Проведено е проучване сред пациенти с COVID-19 от 9 болници в Масачузетс, САЩ, за установяване броя на случаите CDI. Всеки пациент в проучването е изследван парарелно за C. difficile (от фецес) и COVID-19 (от назофарингеален секрет). Всички пациенти, хоспитализирани с COVID-19, са лекувани с поне два (обикновено между два и осем) антибиотика, преди изследването им за CDI. От 390 хоспитализирани пациента и лабораторно потвърдени за COVID-19, 97 (24.9%) са изследвани за CDI (средна възраст на пациентити: 62.4 ± 15.3г.). Пет пациента (5.2%) са с положителен резултат за C. difficile. Три от пациентите (3/5, 60%) са лекувани с фидаксомоцин, a един- с метронидазол. Останалите два пациента са с фатален изход.
Резултатите от проучването показват, че разпространението на CDI сред хоспитализирани пациенти не е високо, вероятно поради строгите мерки за изолация при пациентите с COVID-19, но за съжаление свързано с висока смъртност (2).
Изключително важно за пациентите с COVID-19 е да се проведе навременно изследване за C. difficile , за да се намали риска от настъпване на фатален изход, вследствие усложнение от CDI (1,2).
В САЩ C. difficile причинява около половин милион инфекции и 29,000 смъртни случая/година, докато в Европа са установени 152,905 случая на CDI и 8382 смъртни случая/година. C. difficile BI/NAP1/027 се отличава с по-висока вирулентност, в сравнение с останалите риботипове C. difficile, която несъмнено води до сериозно протичащи CDI и по-висока смъртност, не само сред хоспитализирани пациенти, но и в медицински заведения за продължителна грижа.
Предприетите още в начало на пандемията задължителна изолация и социална дистанция са само част от задължителните мерки, които съдействат за намаляване риска от възникване и разпространение на CDI, особено в болниците.
През продължаващата пандемия от COVID-19 е необходимо засилено внимание за поява на CDI, особено сред възрастни пациенти, защото COVID-19 нанася тежки и необратими последици за здравето им.
Програмите за антибиотична политика, с цел рационална и отговорна употреба на антибиотици, в допълнение към системите за локално и национално мониториране на CDI са от изключително важно значение за намаляване риска от възникване, и разпространение на CDI по време на пандемия.
През последните години значително се подобриха микробиологичните и епидемиологичните разбирания за CDI, но въпреки това съществуват пропуски в системата за надзор, което затруднява осъществяването на реална оценка за броя на CDI случаите, особено в ситуацията на COVID-19 пандемия.
Диагностицирането на CDI и COVID-19 понякога е трудна задача, защото при 19% от случаите клиничната проява на инфекциите е една и съща (свързана с диария), което затруднява разграничаването им.
Връзката между SARS-CoV-2 и C. difficile все още е слабо проучена. CDI може да се рзаглежда като усложнение на COVID-19, но не бива да се изключва и възможността за едновременно възникване на двете инфекции, поради което клиницистите трябва да преценяват важността от диагностицирнето на CDI, когато лекуват пациент с COVID-19.
Материалът е подготвено от гл.ас. Елина Добрева, дм (НРЛ-КМАР) въз основа на следните източници:
1. Allegretti, J., C. Nije, E. McClure, W. D Redd, D. Wong, Prevalence and impact of Clostridioides difficile infection among hospitalized patients with coronavirus disease 2019, https://doi.org/10.1002/jgh3.12497
2. Lakkasani S, Chan K., Shaaban HS. Clostridiodes difficile in COVID-19 Patients, Detroit, Michigan, USA, March–April 2020, Emerg Infect Dis. 2020, 26 (9): 2299-2300 https://doi.org/10.3201/eid2609.202505
3. Spigaglia, P. COVID-19 and Clostridioides difficile infection (CDI): Possible implications for