Антибиотична профилактика в хирургията

Периоперативна антибиотична профилактика в хирургията

Основни принципи:

Избор на антимикробни средства: Антибиотиците за периоперативна профилактика трябва да бъдат активни срещу микроорганизмите, най-често контаминиращи хирургичните рани при различните видове процедури, да бъдат с минимални нежелани реакции, да имат приемлива цена, да се прилагат в подходяща доза и време, осигуряващи адекватна концентрация по време на потенциалната контаминация и да се прилагат възможно най-кратко за ограничаване вероятността за развитие на антибиотична резистентност.

Препоръчваната практика в момента е да се използват клинично ефективните средства с възможно най-тесен антимикробен спектър. Повечето проучвания не показват по-добри резултати при профилактика с широкоспектърни антибиотици, пред тези с по-тесен спектър, като цефалоспорини I и II генерация. Широкоспектърните антибиотици следва да се използват главно за терапия с цел да се съхрани по-дълго антимикробната им активност.

Начин на прилагане: препоръчва се прилагането на еднократна доза интравенозно Повечето от публикуваните препоръки не откриват предимства на многократното пред еднократното дозиране! Някои проучвания препоръчват допълнително дозиране при сърдечно-съдови и ортопедични операции, което е отразено в Табл.1. Решението за продължаване на профилактиката с допълнителни дози след края на операцията следва да се базира на реална оценка за повишен риск от хирургична инфекция в съответното отделение или болница.

Начало на инфузията: в рамките на 60 мин. преди началото на операцията (с изключение на антибиотици с ≥ 60 мин. време на инфузия – Табл.2)

Повторно дозиране: при операции с продължителност > 3 часа, интраоперативно, дозов интервал съобразно фармакокинетиката на препарата (Табл.2)

Табл.1. Препоръчвани антибиотици и режими за периоперативна профилактика при различни хирургични процедури. В някои случаи са посочени няколко антибиотика. Изборът на антибиотик зависи от локалната антибиотична резистентност, консумация и наличности в съответната болница. Дозите на най-често използваните антибиотици са посочени в Табл.2.

Процедура	Обичайни организми	Препоръчвана профилактика	Алтернативна профилактика	Коментар
Неврохирургични операции- чисти, без импланти (напр. краниотомия)	S. aureus S. epidermidis	Cefazolin Cefamandole Cefuroxime еднократна доза	Vancomycin еднократна доза	Vancomycin – само при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти колонизирани с MRSA
Неврохирургични операции - през синуси, оро/назофаринкс, отворена CNS травма	стафилококи, стрептококи, анаероби	Clindamycin еднократна доза	Cefuroxime или Cefamandole + Metronidazole еднократна доза Amoxicillin/Clav.ac. 1, 2 g
Неврохирургични операции-CNS шънт хирургия	S. epidermidis, S. aureus	Cefazolin Cefamandole Cefuroxime еднократна доза Vancomycin еднократна доза	Trimethoprim (160 mg) / Sulfamethoxazole (800 mg) – пeриоперативно + 3 дози на 12 h	Vancomycin – само при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти колонизирани с MRSA
Сърдечно-съдова хирургия, гръдна хирургия	S. epidermidis, S. aureus	Cefazolin еднократна доза или периоперативно + на 8h за 24-48 h. Cefuroxime еднократна доза или периоперативно + на 12 h до доза 6 g Cefamandole еднократна доза или периоперативно + на 6h за 24-48 h	Vancomycin с или без Gentamicin еднократна доза Clindamycin еднократна доза	Vancomycin или Clindamycin-при алергия към бета-лактами Vancomycin-при висока честота на MRS в болницата, при пациенти колонизирани с MRSA Vancomycin+Gentamicin-при пациенти с висок риск от развитие на ендокардит
Профилактика на стафилококови хирургични раневи инфекции при сърдечно-съдова, гръдна хирургия	S. aureus (MSSA/MRSA)	Mupirocin 2% интраназално вечерта преди операцията, в деня на операцията и 5 дни след нея – 2 пъти дневно		Само при пациенти с положителни носни култури за S. aureus, особено MRSA.
Гастродуоденална хирургия	Е. coli, Proteus, Klebsiella, стафилококи, стрептококи, орални анаероби	Cefazolin Cefuroxime Cefamandole Cefoxitin еднократна доза	Gentamicin + Clindamycin еднократна доза	Периоперативна профилактика е показана само при високорискови пациенти: кървяща язва, понижена стомашна киселинност, намален мотилитет, злокачествени процеси, обезитас.
Хирургия на билиарен тракт	Е. coli, Гр (-) чревни бактерии, ентерококи	Cefazolin Cefamandole Cefuroxime Cefoxitin еднократна доза Ampicillin 1 g + Cefazolin еднократна доза	Ampicillin/sulbactam 3 g еднократна доза Ciprofloxacin еднократна доза Gentamicin периоперативно + 3 дози през 8 h	Цефалоспорините са неактивни срещу ентерококи, но са клинично ефективни при профилактика! Gentamicin, Ciprofloxacin-при алергия към бета-лактами При холангит да се третира като инфекция: Piperacillin/Tazobactam 4 g на 8 h (IV) Ampicillin/Sulbactam 3 g на 6 h (IV)
Колоректална хирургия, вкл. апендектомия при неусложнен апендицит	B. fragilis и др.анаероби Е. coli Гр (-) чревни бактерии	Cefazolin Cefamandole Cefuroxime + Metronidazole еднократна доза Cefoxitin еднократна доза	Clindamycin + Gentamicin или Ciprofloxacin еднократна доза Metronidazole + Gentamicin или Ciprofloxacin еднократна доза	Алтернативни режими -при алергия към бета-лактами
Хирургия на глава и шия	стрептококи, Грам (+) и (-) анаероби, стафилококи	Cefazolin Cefamandole Cefuroxime еднократна доза	Clindamycin + Gentamicin еднократна доза	Периоперативна профилактика е показана само при операции, засягащи орална и/или фарингеална лигавица.
Ортопедични операции-протезиране в ортопедията (замяна на тазобедрена, колянна става)	S epidermidis, S. aureus	Cefazolin Cefamandole Cefuroxime еднократна доза	Vancomycin еднократна доза Clindamycin еднократна доза	Vancomycin или Clindamycin-при алергия към бета-лактами Vancomycin-при висока честота на MRS в болницата, при пациенти колонизирани с MRSA
Ортопедични операции -вътрешна фиксация на затворени фрактури	S. aureus S. epidermidis	Cefazolin еднократна доза или периоперативно + на 8 h- 3 дози Cefamandole Cefuroxime еднократна доза	Vancomycin еднократна доза или периоперативно + на на 12 h - 2 дози	Vancomycin – при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти колонизирани с MRSA
Ортопедични интервенции при отворени фрактури	S. aureus аеробни Гр (-) бактерии, анаероби	Ceftriaxone 1 g на 12 h	Clindamycin на 8 h + Gentamicin на 24 h	Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика. Продължителността на постоперативното лечение зависи от характера на инфекцията.
Гинекологична хирургия - абдоминална и вагинална хистеректомия	Гр (-) чревни бактерии, анаероби, ентерококи	Cefoxitin Cefazolin Cefamandole Cefuroxime еднократна доза	Clindamycin + Gentamicin или Ciprofloxacin еднократна доза Metronidazole + Gentamicin или Ciprofloxacin еднократна доза	Алтернативни режими -при алергия към бета-лактами
Цезарeво сечение	анаероби стафилококи, стрептококи, Гр (-) чревни бактерии	Cefazolin Cefamandole Cefuroxime еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!	Metronidazole еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!	Периоперативна профилактика е показана при рискови пациенти-предевременна руптура на околопл. обвивики, започнало раждане и др. спешни случаи
Урологични процедури - ТУР, цистоскопия	Гр (-) чревни бактерии, стафилококи, ентерококи	При наличие на антибиограма – антибиотик съобразно чувствителността! При липса на данни за антибиот. чувствителност: Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза или 500 mg (PO) Cefuroxime еднократна доза	Gentamicin еднократна доза Piperacillin/tazobactam 4.5 g еднократна доза	Периоперативна профилактика при ТУР е показана само при позитивни преоперативни урокултури! Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика. След операцията се продължава с постоперативна терапия съобразно антибиограмата!

Табл. 2. Препоръчителни дози и режими на приложение на най-често използваните за периоперативна профилактика антибиотици.

	Стандартна интравенозна доза (g)	Препоръчително време на инфузията (min)	Препоръчителен интервал на повторно дозиране (h)
Cefazolin	1-2	3-5	2-5
Cefuroxime	1, 5	3-5	3-4
Cefamandole	1	3-5	3-4
Cefoxitin	1-2	3-5	2-3
Ciprofloxacin	400 mg	60	4-10
Clindamycin	600-900 mg	10-60 (не по-бързо от 30 mg/min)	3-6
Gentamicin	1, 5 mg/kg	30-60	3-6
Metronidazole	0, 5-1	30-60	6-8
Vancomycin	1	1 g ³ 60 min	6-12

Източници:

1. Bratzler, D., Houck, P. for the Surgical infection prevention group. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from National Surgical Infection Prevention Project. Am. J. Surg. 2005, 189, 395-404

2. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene”. Peroperative Antibiotikaprophylaxe. Hygiene in Klinik und Praxis, 3. Auflage, MHP-Verlag, Wiesbaden 2004, S. 139ff

3. Gilbert, D., Moellering, R., Eliopoulos, G., Sande, M. Eds. Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy 34 th ed., 2004

4. Kernodle, D., Kaiser, A. Postoperative Infections and Antimicrobial Prophylaxis. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th Ed. Churchill Livingstone, 2000

5. Patchen Dellinger, E., Gross, P., Barrett, T., Krause, P., Martone, W., McGowan, J., Sweet, R., Wenzel, R. Quality Standards for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures E., Clin. Infect. Dis. 1994;18:422-7

6. Naber, K., Bergman, B., Bishop, M. et al. European Association of Urology. Guidelines on urinary and male genital tract infections. 2001, ISBN 90-806179-3-8; http://www.uroweb.nl/