Стандарти и процедури за диагностика и лечение на пациенти със системни микотични инфекции предложени от Българското Дружество по Медицинска Микология (Българско микологично Дружество 2000)
|
||||
Изходът от инвазивни гъбични инфекции значително се подобри през изминалото десетилетие,както по света, така и в нашата страна.Няколко нови антимикотични медикаменти бяха, или ще бъдат лицензирани през следващите години. Ранната точна диагноза и подходяща терапия оказват основно влияние върху преживяването на пациентите, голяма част от които са в тежък имунен дефицит. При анализ на лабораторната практика по микология, в нашата страна, се забелязват значителни несъответствия, като много лаборатории, дори в големи лечебни заведения не предприемат дори обикновени диагностични процедури по лабораторното изясняване, а болшинството лаборатории не предприемат почти никакви изследвания на лекарствената чувствителност на медицински значимите гъбички. Разглеждайки етиологичната структура на инфекциите у нас- BulSTAR, прави впечатление невисокия брой етиологично доказани микотични инфекции при важни нозологични единици като сепсисите, пневмониите и менингитите.. Забавянето на изследванията, ненадеждните методи, липсата на стандартизация, непълно или закъсняло докладване на резултати, или комбинация на тези фактори, компроментира обслужването на пациентите и водят до неправилна употреба на скъпи антимикотични лекарства и пряко заплашват от влошаване на прогнозата. При рандомизирани проучвания на антигъбична химиотерапия бяха определени оптимални терапии за някои инфекции и добри алтернативи за други. Висококачествените грижи за болния изискват мултидисциплинарен подход спрямо диагностиката и мениджмента на системните микотични инфекции. В този обзор ние предлагаме микробиологични, хистопатологични, образнодиагностични и клинични стандарти като препоръчителни терапевтични или диагностични процедури. Голяма част от предложенията се опират на световния и наш клиничен опит, пречупен през конкретните условия на нашето здравеопазване и характера на нашата патология. Стандартите осигуряват недвусмислена база за подобряване обгрижването на пациенти и подобряване на прогнозата, ако се изпълняват комплексно и професионално. На този етап ще акцентираме на лабораторните процедури за диагностика и правилата за управление на качеството.Тези процедури трябва да се спазват във всички клинични микробиологични лаборатории, обслужващи пациенти със съмнение за системни микози.
Разпространението на системните (инвазивните) гъбични инфекции в развитите в медицинско отношение страни забележимо нарастна през последните две десетилетия. До голяма степен това се дължи на напредъка на съвременната медицина. Подобряването на прогнозата, лечението, или хронифицирането на доскоро нелечими заболявания правят пациентите податливи на микози. По целият свят процента инвазивни гъбични инфекции се увеличава при пациенти с HIV инфекция, докато появата на комбинирана антиретровирусна химиотерапия не обърна посоката на тази тенденция. Диагностиката на някои инвазивни гъбични инфекции е категорична, като например повечето случаи на криптококов менингит, но други са проблематични, особено инвазивната аспергилоза. Отделения на лечебни заведения с активен надзор и диагностични програми спомагат да се поддържа смъртността минимална, докато закъснялата или невярна диагноза неминуемо предопределя смъртен изход. Разликите могат да бъдат поразителни, като например в Дижон, Франция, където смъртноста от инвазивна аспергилоза спаднала от около 60 % на 12 % за 6 години, вследствие на подобрен мениджмент.
Най-важните положителни промени при смъртността от неоплазми дойдоха от подобрени поддържащи грижи, включително справянето с инвазивни гъбични инфекции. Например в Обединеното Кралство има слаб благоприятен изход от рак сравнено с други развити страни, като опитите да се коригира тази ситуация през последните 5 години са били успешни само в отделни случаи. В действителност практиката в микробиологичните лаборатории по микология в Обединеното Кралство е далеч от образцовата по данни на местни анализатори.
Пред вид на тези спорни въпроси, се заемаме да формулираме стандарти за наблюдение и обгрижване, за да се сведат смъртните случаи от инвазивни гъбични инфекции до минимум. Например в Обединеното Кралство са изразходвани 30 милиона английски лири, в болничния сектор за антимикотична терапия и то невинаги по оптимален начин. Тук, в резултат на обширни консултации, ние дефинираме някои абсолютни стандарти на препоръчани процедури. Скалите за качеството на данните, в подкрепа на тези стандарти, са тези, възприети от Тhe Infectious Diseases Society of America. При всички процедури е използвана някаква категория от Е до А (панел 1), а за терапевтичните интервенции беше използвана скала от 3 до 1 (панел 2).
Ние излагаме стандартите на препоръчано обгрижване по-скоро съгласно медицинските специалности, отколкото според заболяването. Стандартите са събрани заедно в панели за по-лесна употреба в клинична обстановка (панели 3-6).
Микробиологични станадрти за диагностика и етиотропно лечение
Всички гъбички (дрожди и плесени) изолирани от стерилни клинични материали, включително кръв и секрети от постоянна амбулаторна перитонеална диализа (ПАПД) (continuousambulatoryperitonealdialysis (CAPD) fluids), както и интравенозни катетърни игли, трябва да бъдат идентифицирани до вид, посредством изпращане за справка и щам до Националната референтна лаборатория по микология в НЦЗПБ, бул Янко Сакъзов №26 (препоръка категория А, панел 1), основно поради различната чувствителност на организмите към антигъбични лекарства. Бронхоскопският секрет, в този контекст, се счита стерилен за всички гъби, с изключение на Candida spp.. Втора причина за необходимостта от идентифициране до видово равнище е епидемиологична, поради това че идентификацията на конкретен вид може да посочи първоизточника на взрива. Трета причина е, че риска от придобиване на инвазивна гъбична инфекция, или пък интерпретирането на резултите, се различават в зависимост от вида на причинителя.
Важни примери за гъбички, които имат слаба чувствителност към антигъбични агенти са: Candidakrusei, която е резистентна към Fluconazole и по-слабо чувствителна спрямо Amphotericin B, в сравнение с други Candida spp.; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, и Scopulariopsis spp., са резистентни на Amphotericin B; Mucoralesspp., са резистентни към всички лицензирани азоли; Candidaglabrata, често е по-слабо чувствителна към Fluconazole, отколкото са други Candidaspp.
Няколко епидемични взрива на инвазивни гъбични инфекции бяха разкрити вследствие на необичайните видове, участвуващи в тях (препоръка B), като например Candidalusitaniae, Candidatropicalis, Candidaparapsilosis, C. krusei, Candidalipolytica, Pichiaanomalaи някои други. Прекратяване предаването на вътреболничната инфекция в лечебното заведение на първо място изисква разпознаване до вид.
Определени видове гъби повече или по-малко причиняват заболяване в сравнение с други (В). Примерите включват C. tropicalis и Aspergillusniger. C. tropicalis се открива понякога в човешките черва, като е много вероятно да става инвазивна при неутропенични пациенти и навярно в пациенти в интензивни отделения, но не и в пациенти с чернодорбна трасплантация. Някои изолати са резистентни на Fluconazole. Aspergillusniger е по-малко вероятно, сравнен с Aspergillusfumigatus, да причини пулмонално заболяване в пациенти с левкемия, следователно, ако той е изолиран от бронхоалвеоларен лаваж, би могъл да бъде колонизиращ, а не да бъде причината за инвазивна инфекция, въпреки че това разграничаване не е абсолютно. Някои родове гъбички са по-трудни за идентифициране на ниво вид, отколкото други, а някои са слабо свързани с клиничното наблюдение. Ако дадената референтна микологична лаборатория не може да идентифицира някой изолат на видово равнище, трябва да бъде взето решение относно това дали установяването на вида е необходимо или не.
Разпознаването на Cryptococcusneoformans при имунокомпроментирани болни е много важно, като ако някоя лаборатория реши да не уточнява вида на всички дрожди, изолирани от респираторни секрети, трябва да бъде осъществен някакъв способ на скрининг за Cryptococcusneoformans, като например тест за оксидаза и урея (С).
Медицински значими гъбички култивирани от урина на трансплантирани болни и пациенти от интензивни отделения
На всички гъбички от урина на пациенти от реанимационни, детски интензивни и отделения по изгаряне, както и от всеки трансплантиран пациент, трябва да бъде установен вида (А). Candidaspp. се изолират от урина при 1-9% от пациентите с болничен престой. Значимостта на процентовия дял, от терапевтична гледна точка, зависи от клиничния контекст. При бебета в детски интензивни отделения тази находка често отговаря на инвазивна инфекция, като може да предшества документирането на кандидемия. Изолатът от урината обикновено е идентичен на този от кръвта или от други локализации при множествено колонизирани пациенти. При други пациенти урината играе ролята на важно място на колонизиране, което може да даде информация за профилактични и превантивни стратегии. Най-често срещаните видове са Candidaalbicans и Candidaglabrata, но може да бъде замесен всеки условнопатогенен Candidaspp. и понякога други гъбички, напр. Aspergillusspp., C.neoformans и Coccidioidesimmitis (като пример за внесена инфекция). Възможността за дисеминирано заболяване при пациенти с такива инфекции е голяма и ранното идентифициране на най-вероятния инфектиращ вид е важно.
Няма данни доказващи, че по-голeмия брой на колонииобразуващи единици в урина вероятно означава локална или системна инфекция, като изолирането от урина, получена от постоянен уретрален катетър, трябва да се разглежда в същата светлина, като това при спонтанно отделена урина. До 50% от пациентите с аутопсионно-доказана инвазивна кандидоза имат негативни хемокултури, въпреки многократно култивиране, но повечето имат позитивни култури от други места, включително урина. Необходимо е да се култивира достатъчно кръв при хемокултура (препоръчват се 20 ml за аеробно култивиране, а някои автори препоръчват и култивиране на артериална кръв. Новите кръвно-културелни системи дават висока резултатност, макар и не 100%.
Медицинска значимост на микроскопията
Микроскопията е важно изследване, по няколко причини. На първо място, диагностичният резултат при инфекции е по-добър, от този само при култивиране (А). Няколко проучвания свидетелстват за значително по-добра резултатност с микроскопия отколкото тази само с култивиране на бронхоалвеоларен лаваж – от порядъка на 20% при имунокомпроментирани пациенти. Например в едно проучване на пациенти с рак и със стволовоклетъчен трансплантат, културата от бронхоалвеоларна лаважна течност била позитивна при 40%, а цитологията в 64%; единият или двата теста били позитивни при 67% от пациентите. При друго проучване 22 пациента с инвазивна аспергилоза били диагностицирани чрез бронхоалвеоларен лаваж, а при петима (23%) само микроскопията била позитивна (39). Подробни проучвания при които да се сравняват методики, като например различни подходи за концентриране на пробата и значението на различни оцветявания, не са правени. Ние считаме, че пробата трябва да бъде концентрирана чрез центрофугиране (В), а утайката култивирана за гъбички, микобактерии и бактерии, и оцветена по Грам или с флуоресцентно (за хитин) багрило при препоръка А. Предимствата на флуоресцентното оцветяване – напр. това използващо Blankophor – са бързината, с която оцветяването може да бъде възпроизведено и изтълкувано (<10s), и подобрената чувствителност (В). В нашата страна неоснователно се подценяват големите диагностични възможности на флуоресцентната микроскопия.
Втората причина микроскопията да е важна е, че тя е бърза методика. Резултатите трябва да са налице в рамките на 2-4 h от получаването на пробата в лабораторията. Тъй като закъснялото диагностициране на някоя инвазивна гъбична инфекция на белия дроб може да бъде фатално за болния, бързия резултат е особено важен.
Микроскопията може да помогне да се разпознае дали някоя инфекция е причинена от септирана или несептирана плесен. Към първите се числят Aspergillusspp., а към вторите разред Mucorales, като например Rhizomucor spp., Rhizopus spp., Mucor spp., Absidia corymbifera, Cunninghamella bertholetiae, и членове на семействата Saksenaeaceae, Mortierellaceae, и Syncephalastraceae. Инвазивната аспергилоза може да бъде лекувана с триазолите Itraconazole, Voriconazole, или Posaconazole (когато бъде лицензиран и у нас), а Мucorales засега може единствено да бъдат третирани с AmphotericinB. Пулмоналната мукормикоза се повлиява добре от хирургична резекция (11% смъртност срещу 68% с фармакотерапия при препоръка В), ако клинично е възможна. Тъй като повечето случаи на белодробни инфекции, причинени от разред Мucorales, не дават позитивен резултат при култивиране, микроскопията дава ранни индикации за най-добро лечение, докато се очаква позитивиране на културата. Mucorales са особено чувствителни на изстудяване в хладилник, като възможния положителен резултат от изследването може да се компрометира при съхранение на пробата. Те също така може да бъдат увредени чрез тъканното хомогенизиране и да не дадат растеж. По този начин единственият способ за установяване на причинителя (с изключение на биопсия или аутопсия) е микроскопията. Казано на кратко, тези гъбички лесно се наблюдават под микроскоп, а трудно се изолират.
Важна диференциална диагноза на пневмонията при имунокомпроментирани пациенти е Pneumocystiscarinii пневмонията. Тази инфекция може да бъде диагностицирана само чрез микроскопия с употреба на моноклонално антитялово оцветяване, или чрез молекулярни способи, тъй като гъбичката не може да бъде култивирана на стандартни среди. Триметоприм-сулфаметоксазол (Co-trimoxazole) профилактиката е протективна за пациента, отчасти, но възниква резистентност.
Специализирани гъбични среди, като например Sabouraud dextrose agar (средата на Сабуро) осигуряват по-добър резултат при инфекции, касаещи препоръка А, включително по-висока честота на изолиране на широко разпространени гъбички, като например Aspergillusspp., и са единствения способ (с изключение на серологията) за диагностицирането на инфекции, причинени от по-взискателни гъбички, като например Histoplasma capsulatum, C. immitis, Penicillium marneffei, и други необичайни причинители. Поради увеличението на международния транспорт, честотата на подобни, рядко срещани случаи вероятно ще се увеличи, като е важно да се идентифицира кой вид е замесен, за да се насочи терапията. През последните години, поради масовото пътуване на българи в ендемични региони, такива случаи са все по-чести.
Изолати на Aspergillus spp.
Всички клинични изолати на Aspergillusspp. трябва да бъдат идентифицирани до ниво вид, чрез справка до някоя специализирана лаборатория ако е необходимо. Aspergillusterreus е резистентен на Amphotericin B. Този патоген някога представляваше само 3% от всички Aspergillusspp., които причиняваха инвазивно заболяване, но в едно рандомизирано проучване за Voriconazole сравнен с Amphotericin B при инвазивна аспергилоза, A. terreus причинил вече 6% от инфекциите. При пациенти с хронична грануломатозна болест може да участва Aspergillusnidulans, който не реагира на Amphotericin B , както и A. fumigatus. Резистентност към триазоли (различни от Fluconazole) при Aspergillusspp. се описва само при клинични изолати на A. fumigatus, но не и при други видове. A. niger е пропорционално по-вероятно да съответства на колонизиране отколкото на инфекция.
Изследване на цереброспинална течност
Всички проби от цереброспинална течност (ЦСТ) от HIV-серопозитивни пациенти, трансплантирани реципиенти, или пациенти със саркоидоза, или ЦСТ проби с абнормени концентрации на глюкоза, протеин или левкоцити, без адекватно обяснение, трябва да бъдат тествани за криптококов антиген, ако Грам оцветяването е негативно (B). Криптококовият менингит може да бъде диагностициран надеждно посредством антигенно тестване (А). Повечето случаи на криптококов менингит се срещат в HIV-антитяло-позитивни пациенти (независимо дали са по-рано документирани или не), трансплантирани реципиенти, понякога в други кортикостероид-третирани пациенти, и в пациенти, които имат саркоидоза. Антигенното тестване е подходящо при някои пациенти с други имунокомпрометирани състояния, като например тези с косматоклетъчна или хронична лимфоцитна левкемия, но тези групи пациенти е трудно да се определят напълно и по тази причина са изключени от стандарта. Рядко криптококовия менингит, се среща в неимунокомпроментирани пациенти, при които началото е постепенно и най-често се манифестира като идиопатична хидроцефалия. При имунокомпрометирани пациенти ЦСТ антигена е позитивен в повече от 95% от случаите. Култивирането понякога е негативно, тъй като пробата е била с малък обем (напр. <5 ml), не е била култивирана за гъбички (въпреки че C.neoformans нормално расте на обикновени среди) или култивирането е било прекратено твърде скоро. Всички посявки на твърди хранителни среди, особено кръвният агар трябва да се култивират продължително, около седем дни за наличие на криптококи.
Ако някоя ЦСТ проба е абнормена, но не е установена никаква диагноза, възниква известна диагностична дилема. Криптококовият менингит трябва да бъде включен в диференциалната диагноза. При неимунокомпроментирани пациенти за да се определи диагнозата понякога е необходимо култивиране на големи обеми от ЦСТ, а от друга страна криптококовия антиген обикновено се доказва в ниски титри. ELISA тестовият формат, който беше въведен от скоро, би могъл да стане най-чувствителния метод. Рядко се получават фалшиво-позитивни резултати, при неразредени проби или 1-към-2 разреждания.
Други гъбични причинители на менингит са Candida spp., C. immitis), Aspergillus spp., H. capsulatum и Sporothrix schenckii, като всичките се диагностицират най-добре посредством специализирано серологично изследване, с изключение на Candida spp. менингита, който е най-добре диагностицируем чрез култивиране.
ЦСТ проби от имунокомпрометирани пациенти или такива, които имат саркоидоза, или абнормени проби, показващи необясними, извън стандарта, концентрации на глюкоза, протеин или левкоцити, трябва да бъдат култивирани и тествани за антиген на C. neoformans, и всички петрита с проби за бактериален растеж инкубирани за минимум 7 дена, а петритата с гъбични посявки на 300С до 21 дни (В). Диагностицирането на криптококовия менингит може да бъде пропуснато; ако не се вземе предвид в началото на заболяването, а диагнозата може да бъде установена единствено посредством култивиране или антигенна детекция. За по-голяма сигурност, а и тъй като някои антигенни тестове дават фалшиво негативни резултати (3-5%), е препоръчано култивиране за C. neoformans (и други по-редки гъбички) на гъбични среди, когато диагнозата е била обсъждана като възможност. Инкубирането за най-малко 7 дена на всички среди, посяти с ЦСТ от пациенти с абнормен ЦСТ, трябва да бъде рутинна практика. Гъбичните среди трябва да бъдат инкубирани на 300С до 21 дена, като лимитиращ фактор е времето на изсъхване на средата в петрито, което може да бъде забавено чрез инкубиране в херметически затворени контейнери с присъствие на разлята течност или съдържащи влага (А).
Хистопатологични стандарти на диагностика
Употреба на оцветявания за медицински значими гъбички
Всички тъканни материали от имунокомпроментирани (включително и лекувани с кортикостероиди) пациенти с предполагаема инфекция трябва да бъдат обработени с багрила за гъбички (като например PAS, сребърно или флуоресцентно оцветяване), паралелно на стандартните оцветявания. Биопсията и хирургичната резекция на патологична тъкан често са категорични признаци за поставяне на диагнозата инвазивна гъбична инфекция. Бързината е от критично значение за постигане на ранна диагноза, като практиката да се оценяват хематоксилин и еозин оцветявания на тъканите, преди да се вземе решение дали да се използват специализирани оцветявания за гъбички, често води до фатални забавяния за пациента. Особено важно е ясното отбелязване във всички заявки за изследване за патология, че пациента е имунокомпроментиран (виж клинични стандарти 1, панел 6). Хифите и дрождевите клетки най-често са невидими на стандартни срезове, оцветени с хематоксилин и еозин или само по Грам (В). Често присъстват само фрагменти от хифи, особено в малките проби, като например тези от трансбронхиална биопсия. Хифите най-добре се визуализират със специализирани оцветявания за гъбички (А), както се препоръчва при изследване на биопсични проби от мястото на анастомоза при реципиенти на белодробен трансплант. Някои хистолози предпочитат PAS оцветяването, тъй като морфологията на тъканта в съседство с гъбичките може да бъде визуализирана по-добре. Други предпочитат оцветяване със сребърни бои, като например Gomori methenamine silver staining (Гомори метенамин сребърното оцветяване), тъй като хифите са видими веднага, но интерпретацията на картината би могла да бъде трудна, тъй като се обагрят и много други обекти освен гъбичните клетъчни стени.
Разред Mucorales изискват по-дълго време за оцветяване, а и други гъбички биха могли спокойно да бъдат третирани за по-дълго време. Следователно включване на подходящи контролни срезове е задължително. В едно проучване колегите оценяват различни оцветявания, при експериментален кератит причинен от Aspergillus, и установяват, че Gomori methenamine silver staining с хематоксилин и еозин като вторично багрило дало най-добрите резултати. Ключовата препоръка е, че поне едно специализирано оцветяване за гъбички трябва да бъде използвано за тъкани от имунокомпроментирани пациенти, едновременно с хематоксилин и еозин и други съответстващи оцветявания.
Специализирани оцветявания за Cryptococcus, като например mucicarmine stain или Masson-Fontana stain (муцикармин или Masson-Fontana оцветяването)за dematiaceous fungi (дематиацейнини гъбички), могат да бъдат направени след като гъбичките са видяни в срезове. Визуализирането на каквито и да е гъбички в срезове е особено важно, и лекуващия лекар трябва да бъде информиран незабавно (А).
Докладване на проби съдържащи някакви гъбични елементи
Докладването на проби, съдържащи каквито и да е гъбични елементи, винаги трябва да включва наличие, или липса на дрождеви форми, хифи, дали хифите са септирани или несептирани, както и евентуално присъствие на меланин. Трябва да бъдат описани размера на всички гъбички, клетъчната им локализация, и всякакви специализирани структури и форми (А).
Външният вид на гъбичките, от хистологична гледна точка, може да бъде достатъчен за частично установяване на причинителя, преди културелните резултати (A). Клиничното манифестиране заедно с хистологичната картина често са достатъчни да се насочи терапията по подходящ начин, до поява на потвърждаващи данни за диагнозата. Например Candida spp. обикновено се появява под формата на дрожди и хифи в дълбоките тъкани, с изключение на C. glabrata при която се наблюдават само дрожди със средни до малки размери, без хифи. Хифите на Мucorales са широки, хиалинни, несептирани и се наблюдават най-често в некротични тъкани, докато тези на Aspergillus spp. и други плесени са по-тесни и септирани. Нагъването на хифите може да създаде погрешно виждане за септи, като рядко септум може да се наблюдава и в хифи на Мucorales. Моделите на разклоняване (на хифите) се различават и по това, че Мucorales имат тенденцията да се разклоняват под прави ъгли на неравни интервали, докато разклоняване на 45° е типично за Aspergillus spp.
Хистологичната картина може леко да се различава след антимикотична терапия. Няколко вида плесени дават в тъкан хифни форми, неразграничими от тези на Aspergillus spp., като например Scedosporium spp, Fusarium spp, Paecilomyces spp, Geotrichum candidum, Acremonium spp, Scopulariopsis spp, Penicillium spp, Schizophyllum commune и други. Бухалковидно задебелените краища са характерни за Scedosporium apiospermum (който е резистентен към AmphotericinB) и трябва да бъде описани ако бъдат забелязани, въпреки че лечение с ехинокандини може да даде подобни структури при Aspergillus spp.
Откриването на малки интрацелуларни дрожди е фактически диагностичен признак на хистоплазмоза, или инфекция с P. marneffei; последния може да се различи от първия по появата на един септум, разделящ дрождата на две половини, тъй като P. marneffei е деляща се гъбичка, а H. capsulatum е пъпкуваща гъбичка, и освен това P. marneffei се оцветява по-тъмно. C. neoformans и Blastomyces dermatitidis изглеждат като големи дрожди, първата с тесни връзки между клетките, а втората с пъпки с широка основа. C. neoformans освен това в повечето случаи има капсула, която най-добре се вижда при оцветяване с муцикармин. Други по-рядко срещани гъбички имат характерен хистологичен вид, включително C. immitis (сферули) и S. schenkii (подобни на пура телца). При други болести, като например мицетома, могат да се наблюдават зрънца - друзи. Тези друзи са обект на голямо внимание за поставяне на точна лабораторна диагноза. Друзите се прпомиват във физиологичен разтвор, след което чрез компресия между предметни стъкла се постига направата на микроскопски препарат, който се оцветява. Други друзи след промиване в стерилен физиологичен разтвор се използват за посявка на твърди и течни хранителни среди. Много важна е диференциалната лабораторна диагноза между бактерии - аеробни актиномицети и нокардии и причинителите на микотичните мицетоми.
Рентгенологични стандарти на диагностика
Левкемични, неутропенични и пациенти с хемопоетичен стволовоклетъчен трансплантант
На всички пациенти страдащи от левкемия, претърпяли трансплантация на хемопоетични стволови клетки или тези, които наскоро са били силно неутропенични (<500 неутрофила/μL) и освен това имат нови пристъпи на кашлица, болки в гръдния кош или хемофтиза, абнормена радиография на гръдния кош, нова положителна култура от Aspergillus spp. или други плесени, изолирани от която и да е част от тялото, микроскопски данни за хифи, в която и да е инвазивна проба, или неповлияваща се температура след седем дневно лечение с антибиотици, антигъбични препарати, или и двете, трябва да им бъде направенo ротационно компютърно томографско (КТ) сканиране или такова с висока разделителна способност на гръдния кош, по правило до 48 часа от промените, както и незабавен преглед от специалист. (A).
Образните методики играят решаваща роля за диагностиката и овладяването на белодробните плесенни инфекции, както и при други инфекции, като микотичен менингит, ендокардит, бъбречна и хронична дисеминирана кандидоза. Известно ни е от няколко изследвания, че пациенти, които имат левкемия с инвазивна белодробна аспергилоза, често се диагностицират късно, тъй като рентгенографиите на гръдния кош са фалшиво отрицателни (А). При тези пациенти трябва първо да се направи конвенционално или ротационно КТ сканиране на гръдния кош, и след това компютърна томография с висока разделителна способност на всички открити аномалии. Трябва да се правят тънки срезове (1 мм) и да се визуализират при широкообхватни настройка за параметрите на образа (1500-2000 Hz), въпреки че по-дебели срезове може да бъдат използвани за скрининг с настройка, при която въздуха и меките тъкани могат да бъдат забелязани най-ясно (около 500 Hz).
При пациенти с абнормени гръдни рентгенографии, компютърната томография с висока разделителна способност на гръдния кош, дава най-добрите резултати. Появата на така наречения признак “ореол” (непрозрачна, като матово стъкло, област) около възел или фокално консолидиране, забележим изключително по време на неутропения, е много характерен белег за инвазивна плесенна инфекция на белия дроб (А). Ореоловият знак присъства в повече от 60% от пациентите, но само за 5-7 дни по време на силна неутропения, и понякога в други пациенти, като например реципиенти на трансплант от алогенни хемопоетични стволови клетки. Освен това гръдната рентгенография като методика дава по-ниска оценка за разпространение на заболяването (А).
При пациенти с негативни КТ снимки, които имат персистираща или рекурентна треска, трябва да се направи повторно образно изследване с КТ след кратък период от време (7 дни; В). Някои пациенти с инвазивна пулмонарна аспергилоза изискват незабавна хирургична намеса, за да се предотврати обилна хемофтиза (В), както и всички тези с пулмонарна зигомикоза (А), ако това е технически възможно. Процентът на неуспех при съвременното лечение на плесенни белодробни инфекции е висок, затова понякога се налага алтернативно лечение. Рентгенологичните критерии са най-важните при определяне на терапевтичния неуспех или липса на отговор, макар че явно прогресиране по време на неутропения, въпреки лечението, може да е свързано със забавен отговор.
Трансплантирани реципиенти
Всички реципиенти на трансплантат с нова позитивна култура на Aspergillus spp. или друг вид плесен, от каквато и да е локализация, трябва да бъдат подложени на КТ сканиране на гръдния кош и черепните синуси, по правило в рамките на 48 часа от получаване на резултатите (В). Абсолютната стойност на предвижданото позитивно изолиране от респираторния тракт на реципиенти на органен трансплант е значително по-ниска от тази при неутропенични пациенти с алогенен стволовоклетъчен трансплант. Големи мултицентрови серийни проучвания не са правени, отчасти поради трудности в определянето, но данните цитирани в публикуваните проучвания варират от около 10% до повече от 80%. При едно серийно проучване, проведено в САЩ риска от инвазивно заболяване при наличието на позитивна култура от Aspergillus spp. бил 64% при реципиенти на алогенен костномозъчен трансплант и 17% при пациенти, които са претърпели органна трансплантация.
Целта на КТ сканирането е да се разграничат бързо пациенти, които имат инвазивно заболяване от тези, които са само колонизирани. Реципиентите на бъбречни и сърдечни транспланти имат най-добрата прогноза относно инвазивната аспергилоза, от всички трансплантни реципиенти, ако е поставена диагнозата. В този контекст наличието на нови белодробни затъмнения са особено полезни. Диференциалната диагноза включва инфекция с Nocardia spp, C. neoformans, или Rhodococcus spp, придобити в обществото бактериални или вирусни инфекции дори лимфома. Допълнителните изследвания впоследствие са бронхоскопия, серологични тестове (например за криптококов антиген) и пункционна биопсия на белия дроб. Синусова или назална култура, положителна за Aspergillus spp., e малко вероятно да съответства на инвазивно заболяване в реципиенти на органен трансплант.
Имунокомпрометирани пациенти с неврологични аномалии
Всички имунокомпрометирани пациенти с нови неврологични признаци (напр. промяна в съзнанието или ориентацията, припадък, мозъчен удар, постоянно главоболие), възможен или доказан менингит, трябва да се подложат на КТ или магнитно резонансно образно сканиране на мозъка (А). Дисеминиране на Aspergillus spp. в мозъка е рядко срещано фатално усложнение. Триазолите Itraconazole и Voriconazole вероятно са по-добри от AmphotericinB за лечение на церебралната аспергилоза. За съжаление клиничното представяне на церебрална аспергилоза не е ясно доловимо (с изключение на припадък или нов удар) и може да бъде латентно. Точното определяне на всичките клинични признаци, при които винаги трябва да се извършва сканиране, на тези комплицирани имунокомпроментирани пациенти, е трудно. Все пак промени в съзнанието и ориентацията, които не са свързани с употреба на лекарства или друг инфекциозен процес, макар и често трудно доловими, са най-ранния клиничен симптом (А). Персистиращо ново (но не непременно непрекъснато) главоболие е също често срещан ранен признак. Нов припадък, абнормени неврологични находки или удар са безспорни индикации за сканиране (С).
В зависимост от природата на имунокомпроментиращите състояния, диференциалната диагностика на мозъчни снимки с аномалии може да е много широка. Все пак при всички трансплантирани пациенти най-често срещаното церебрално инфекциозно усложнение е церебрална аспергилоза. Ако коагулационните параметри позволяват и откритата лезия не е прекалено дълбоко в мозъка, трябва да се предприеме биопсия или аспирация (А). Микроскопията е поне толкова полезна, в този контекст, колкото и анализа на бронхоалвеоларен лаваж, като и двата подхода трябва да следват сходни протоколи (А).
Клиничен мениджмънт
Заявки за изследване
За да бъдат приоритетизирани правилно заявките за обработване на проба в микробиологията, хистологията и рентгенологията, фишовете за заявка трябва да съдържат достатъчно клинична информация, сочеща че пациента е имунокомпрометиран (А). Някои болници може да изберат да включат някакво “поле за отбелязване – имунокомпрометиран” в бланките. Болни с по-слаби степени на предполагаема имунна дисфункция (като например тези, приемащи ниска доза кортикостероиди, антитела срещу тумор некротизиращ фактор, с предишна Methotrexate терапия, но които не са неутропенични, др.) трябва да бъдат класифицирани като имунокомпроментирани (В). Лабораториите е необходимо да въведат нови способи за обработка и интерпретиране на клиничните данни, за да вземат пред вид подобни промени.
Кандидемия
На всички пациенти с кандидемия централните венозни катетри трябва да се отстранят или заменят в рамките на 48h от документиране на инфекцията, а също и по-рано ако е възможно (А, панел 2 - ниво на данни 2), за да се понижи смъртноста и съкрати продължителноста на инфекцията. Мощни антигъбични лекарства може да намалят или премахнат тази необходимост в бъдеще. Въпреки че само около 10% от случаите на кандидемия се предполага да възникват екзогенно, колонизирането на катетъра е често, ако не универсално явление, като дава инфекциозно огнище, което може да остане субклинично. Периферните венозни катетри както изглежда не са огнище на инфекция (С3), а артериалните пътища трябва да бъдат сменяни според случая (С3).
Всички пациенти с кандидемия трябва да бъдат лекувани със системен антигъбичен агент в подходяща дозировка, а нов пристъп на фунгемия да се третира с алтернативен препарат (освен ако цялото лечение е поддържащо – напр. при палиативни грижи; А2). Много случаи на кандидемия се смяташе, че са преходни и самоограничаващи се, но проучвания сега показват, че не съществува начин да се разграничат пациенти, които имат животозастрашаващо заболяване или които ще развият фокални усложнения, като например очна инфекция, ендокардит, остеомиелит и други огнища, от тези с преходна кандидемия. Така че всички пациенти с кандидемия трябва да бъдат лекувани с подходящ антигъбичен препарат (А2). Отлагания с повече от 48 h на започването на терапия влошават изхода. Интензивността и продължителността на лечение може да варират в зависимост от пораженията и имунния статус на пациента, както и от локализациите и вида Candida, който причинява инфекцията.
Подходящата системна терапия включва Fluconazole или Amphotericin B, със или без Flucytosine. Дозата на Fluconazole трябва да бъде не по-малко от 400 mg дневно (А2), като трябва да бъде коригирана надолу при пациенти с ренална недостатъчност (В3), а удвоена при тези на постоянна хемофилтрация (В2). Кандидемията причинена от C. kruseiи C. glabrata не трябва да бъде третирана с Fluconazole (А2). Малко изолати от други видове Candida (особено C. albicans и C. tropicalis) са изцяло или частично резистентни към Fluconazole, и най-добре се лекуват с алтернативен медикамент (В2). Някои данни подсказват, че по-високи дози Fluconazole (800 mg дневно) може да бъдат по-ефективни, отколкото стандартната дозировка от 400 mg дневно, но този подход не се препоръчва, освен ако пациента е в много тежко състояние (В2). Съществуваше безспокойство относно употребата на Fluconazole при силно неутропенични пациенти (С2), но то беше в голяма степен разсеяно чрез внимателни изследвания със съответстващи двойно-сляпи клинични проучвания.
Една алтернативна терапия за кандидемия е Amphotericin B, но дозата необходима за успешен резултат не е напълно уточнена. Повечето авторитети препоръчват поне 0-6 mg/kg дневно (А1) и по-високи дози за много тежко болни пациенти (В3), или тези които имат инфекции причинени от C. krusei, тъй като този организъм също има слаба чувствителност спрямо Amphotericin (В2). Липидното енкапсулиране на амфотерицина(още не е регистриран у нас) вероятно увеличава дозата необходима за лечение, базирайки се на ограничените данни от животински модели, но съществуват противоречиви клинични данни относно това дали дози по-високи от 4,0 mg/kg дават или не дават по-добър резултат, отколкото дози по-ниски от 3,0 mg/kg (С3).
Индикациите за Flucytosine при кандидемия са дискутабилни, тъй като лекарството не беше добре проучено, а и интравенозен Flucytosine не е на разположение в България, САЩ и някои други страни. Нашите предпочитания са да го използваме само в комбинация с Fluconazole или Amphotericin B при пациенти с животозастрашаваща инфекция (А2), и тези, при които тъканната пенетрация на другия препарат може да е слаба – напр. око, урина и менинги (В2). Регистрираната дозировканапример в Обединеното Кралство (200 mg/kg дневно) вероятно е твърде висока (А3), като е обект на преразглеждане. У нас имаме опит от времето когато Flucytosineсе използваше по-широко. Дори в някои случаи се прилагаше неправилно монотерапия. Сега за съжаление продукта не се предлага на нашия лекарствен пазар.
Ехинокандините (Caspofungin е регистриран неотдавна в България ) вероятно ще заемат важно място в терапията и на Candidaspp. инфекциите. Показанията му са безспорни при системна, инвазивна аспергилоза.
Трансплантирани реципиенти и неутропенични пациенти
Всички трансплантрани реципиенти или силно неутропенични пациенти, при които има нов изолат от Aspergillusspp. или друга плесен, или нови пулмонални или церебрални аномалии, съответстващи на гъбична инфекция, трябва да бъдат лекувани със системен антигъбичен препарат в подходяща дозировка, активен срещу плесени, в рамките на 6 h от позитивиране на културата или документиране на пулмоналните или церебрални аномалии (А2).
Ранната диагностика и подходяща терапия на инвазивните гъбични инфекции са важни за понижаване на смъртността (А2). Въпреки че някои изолати отговарят на колонизиране или контаминиране, много съответстват на заболяване, като единственото често изключение са белодробните реципиенти. Ако рентгенологичната диференциална диагноза включва системна гъбична инфекция, лечението може да бъде започнато (А2) и отменено ако култивирането показва колонизиране (В3). Същото важи и за нови рентгенологични аномалии, въпреки че специфичноста на някои аномалии е много по-голяма, отколкото на други.
Единствените регистрирани за клинична употреба лекарства на избор при Aspergillusspp. и други инфекции са Amphotericin B, Itraconazole, Voriconazole, и Caspofungin. Само конвенционалните Amphotericin B, Itraconazole и Voriconazole са разрешени за първична терапия на инвазивна аспергилоза. Amphotericin B беше най-широкоспектърния препарат на разположение, като е активен срещу A. fumigatus, A. flavus, A. niger, всичките mucorales, Fusariumspp. и някои други плесени, но не действа срещу A. terreus, Scedosporiumspp., Paecilomycesspp. и някои други плесени. Itraconazole е активен срещу всички Aspergillusspp., S. apiospermum и много други гъби, но не е активен срещу Мucorales, Fusariumspp., Scedosporiumprolificans и някои други редки плесени. Voriconazole има по-широк спектър на действие срещу гъбичките, отколкото има Itraconazole. За разлика от тях Caspofungin и други ехинокандини имат тесен гъбичен спектър – вероятно единствено Aspergillusspp.. Повечето инфекции са причинени от A. fumigatusи A. flavus, които обикновено са чувствителни спрямо всичките четири лекарства, въпреки че терапевтичните резултати не са изцяло благоприятни.
Подходящата дозировка за системно антигъбично лекарство, активно срещу плесени, изисква известно интерпретиране. Дозата на Amphotericin B трябва да бъде 1,0 mg/kg дневно (А2) или някой липид-базиран препарат трябва да бъде използван в поне три пъти по-голяма от тази доза (3,0-10,0 mg/kg дневно; С2). Itraconazole може да бъде даван интравенозно или орално, като трябва да бъде дадена въвеждаща доза (А2). Стандартната интравенозна доза е 200 mg веднъж дневно, а оралната е 200 mg два пъти дневно при аспергилоза. Стандартната терапевтична доза на Itraconazole е също и поддържащата доза. По-високите степени на (бъбречна) недостатъчност са асоциирани с по-ниски дози Itraconazole (В3). Много големи дози Itraconazole може да бъдат подходящи при церебрална аспергилоза. Voriconazole е по-добър от AmphotericinB (А1) и може да осигури най-добрата алтернатива при инвазивна аспергилоза, но не действа срещу Мucorales (Е2). Caspofungin може да бъде полезна алтернатива при инвазивна аспергилоза (А2).
Криптококов менингит
Всички пациенти с криптококов менингит трябва да бъдат лекувани първоначално с Amphotericin B деоксихолат, повече от 0,7 mg/kg дневно, или липид-базиран Amphotericin B, повече от 4,0 mg/kg дневно, със Flucytosine 75-100 mg/kg дневно (коригиран зависимост реналната функция; А1).
От всички инвазивни гъбични инфекции базата данни за терапията на криптококовия менингит е най-добрата. Първото рандомизирано проучване на това заболяване разкрило, че добавянето на Flucytosine към малко по-ниска дозировка AmphotericinB, подобрило процента на реагиране и понижило смъртноста (А1). Други по-малки проучвания, сравняващи Amphotericin B и Flucytosine със Itraconazole или Fluconazole, показали по-добри нива на отговор с комбинацията, отколкото с азолите самостоятелно (А1). Едно голямо рандомизирано проучване на криптококов менингит в AIDS пациенти, сравняващо Amphotericin B с и без Flucytosine, показало по-висок дял на позитивен отговор с комбинираното лечение отколкото само с Amphotericin, макар и не напълно сигнификантен такъв (А2), като последващо изследване на пациентите, направено след 1 година, разкрило, че повторното заболяване било специфично асоциирано с липсата на Flucytosine през първите 2 седмици на терапия (А1). Следователно данните убедително подкрепят употребата на поне двуседмично лечение с Flucytosine комбиниран с Amphotericin B при терапията на криптококов менингит.
Не са направени никакви подходящи сравнения относно дозировката на AmphotericinB. Все пак постоянно намаляваща смъртност беше отчетена с по-високи дози на Amphotericin B. По този начин доза 0,7 mg/kg дневно е препоръчана като минимум (В1) при комбиниране с Flucytosine. По-високи дози Amphotericin B без Flucytosine може да бъдат приемлива алтернатива при пациенти алергични към Flucytosine (В2). Ако се появат токсични ефекти, или приема на Amphotericin B е невъзможен през централен венозен катетър, трябва да бъде използвана липид-базирана Amphotericin B рецептура.
Заключение
Абсолютните стандарти на обгрижване и предложените стандарти за препоръчителни процедури при пациенти с инвазивна микотична инфекция, които ние описваме, представляват най-добрите съвременни данни. Разработките през следващите няколко месеца или години може да изместят тези стандарти, като например рутинната поява на по-добри серологични и молекулярни диагностични тестове, по-добри образни методики, нови антигъбични лекарства, комбинирани антигъбични терапии, по-нататъшно възникване на резистентност и т.н. Въпреки това темпото на тези бъдещи разработки е малко вероятно да промени много от тези стандарти през следващите 5 години.
При подготовката на тези стандарти сме ползвали Европейски и Американски опит в изготвянето на подобни документи, придържахме се към направеното от Британското Микологично Дружество.
| Панел 1. Категории, сочещи количеството на данните за всяка препоръка | ||
| Категория | Дефинция | |
| A | Множество данни в подкрепа употребата на дадена препоръка | |
| B | Умерени данни в подкрепа употребата на дадена препоръка | |
| C | Недостатъчни данни за или против употребата на дадена препоръка | |
| D | Умерени данни против употребата на дадена препоръка | |
| E | Множество данни против употребата на дадена препоръка | |
| Панел 2. Категории, сочещи качеството на данните на препоръките за терапевтични или диагностични интервенции | ||
| Степен | Дефинция | |
| 1 | Данни от поне 1 правилно рандомизиран контролиран опит | |
| 2 | Данни от поне 1 добре-проектиран клиничен опит без рандомизиране, от кохортни или случай-контролирани аналитични изследвания (за предпочитане от >1 център), от многократни времеви серии, или неочаквани резултати при неконтролирани експерименти | |
| 3 | Данни от мнения на уважавани авторитети на базата на клиничен опит, описателни проучвания или доклади на експертни комисии | |
| Панел 3. Микробиологични стандарти за препоръчани процедури при системно гъбично заболяване (с категория на препоръката) | ||
| 1 | Всички гъбички (дрожди и плесени) получени от стерилни места, включително кръв и ПАПД секрети, и игли на интравенозни катетри, трябва да бъдат идентифицирани на ниво вид чрез изпращане за справка до специализирана лаборатория, ако е необходимо (А, виж панел 1). Бронхоскопският секрет се счита за стерилен, в този контекст, за всички гъбички, освен Candida spp. | |
| 2 | На всички гъбички от урина на пациенти от реанимационни, детски интензивни и отделения по изгаряне, както и от всеки трансплантен пациент, трябва да бъде установен вида (А) | |
| 3 | Всички бронхоскопски секрети от пациенти с предполагаема инфекция, трябва да бъдат изследвани микроскопски за хифи и култивирани на специализирани среди (А) | |
| 4 | Всички клинични изолати на Aspergillus трябва да бъдат идентифицирани на видово равнище, чрез справка със специализирана лаборатория, ако е необходимо (А) | |
| 5 | Всички проби цереброспинална течност (ЦСТ) от HIV серопозитивни пациенти, трансплантни реципиенти или пациенти със саркоидоза, или ЦСТ проби, показващи абнормени концентрации на глюкоза, протеин или левкоцити, без някакво адекватно обяснение, трябва да бъдат тествани за криптококов антиген, ако Грам оцветяването е негативно (В) | |
| 6 | Всички ЦСТ проби от имунокомпрометирани болни или тези със саркоидоза, или ЦСТ проби, показващи абнормени концентрации на глюкоза, протеин или левкоцити, без някакво адекватно обяснение, трябва да бъдат култивирани и антиген тествани за C. neoformans, и всички бактериални петрита инкубирани за минимум 5 дни, а гъбичните петрита на 30оС до 21 дена (В) | |
| Панел 4. Хистологични стандарти за препоръчителни процедури при системно гъбично заболяване (с категорията на препоръката) | ||
| 1 | Всички тъканни материали от имунокомпроментирани (вкл. лекувани с кортикостероиди) пациенти с предполагаема инфекция трябва да бъдат обработени с багрила за гъбички (като например PAS, сребърно или флуоресцентно [за хитин] оцветяване), паралелно на стандартните оцветявания (B). Позитивните резултати трябва да бъдат незабавно съобщени по телефона на лекуващия лекар (А) | |
| 2 | Докладването на проби, съдържащи каквито и да е гъбични елементи, винаги трябва да включва наличието или липса на дрождеви форми, хифи, дали хифите са или не са септирани, ако е възможно да се различи, както и дали присъства някакъв меланин (А). Трябва да бъдат описани относителният размер на всички гъбички, клетъчната им локализация, и всякакви специализирани структури или форми (А) | |
| Панел 5. Радиологични стандарти за препоръчителни процедури при системно гъбично заболяване (с категорията на препоръката) | ||
| 1 | На всички левкeмични пациенти и тези с трансплантация на хемопоетични стволови клетки, които са или са били силно неутропенични (< 500 неутрофила/μL и имат: | |
| - нови пристъпи на кашлица, болки в гръдния кош или хемоптиза (кръвохрачене) | ||
| - абнормена радиография на гръдния кош | ||
| - нова положителна култура от Aspergillus spp. или друга плесен, изолирана от която и да е част от тялото | ||
| - микроскопски данни за хифи в която и да е инвазивна проба | ||
| - неповлияваща се температура след 7 дневно лечение с антибиотицци и/или антимикотични препарати | ||
| трябва да им бъде направенo компютърно томографско (КТ) сканиране с висока разделителна способност на гръдния кош (или ротационно такова), в рамките на 48 часа, с незабавен преглед от специалист (A) | ||
| 2 | На всички трансплантни реципиенти, с нови позитивни култури на Aspergillus или друг вид плесен, трябва да им бъде направено КТ сканиране на гръдния кош в рамките на 48 часа (В) | |
| 3 | На всички имунокомпроментирани пациенти с нови неврологични признаци (напр. промяна в умственото състояние, припадък, апоплексичен удар, постоянно главоболие), възможен или доказан менингит, трябва да им бъде направенo КТ или магнитно резонансно образно сканиране на мозъка (А) | |
| Панел 6. Клинични стандарти за препоръчителни процедури при системно гъбично заболяване (с категорията на препоръката) | ||
| 1 | Всички фишове-заявки за микробиология, хистология и образна диагностика от имунокомпроментирани пациенти трябва да бъдат ясно идентифицирани като такива по отношение на информация за пациента (А) | |
| 2 | На всички пациенти с кандидемия централните венозни катетри трябва да се отстранят или заменят в рамките на 48 h от документиране на кандидемията, а за предпочитане по-рано, ако технически е възможно, като единственото изключение е дългосрочни централни пътища, за които е нужна внимателна индивидуална преценка (А2) | |
| 3 | Всички пациенти с кандидемия трябва да бъдат лекувани със системен антигъбичен препарат в подходяща дозировка, а нов пристъп на фунгемия да се третира с алтернативен препарат (освен ако цялото лечение е поддържащо [палиативни грижи]) (А2) | |
| 4 | Всички трансплантни реципиенти или силно неутропенични пациенти с: | |
| - нова позитивна култура на Aspergillus или друга плесен | ||
| - нови пулмонални или церебрални аномалии, съответстващи на микотична инфекция | ||
| трябва да бъдат лекувани със системен антимикотичен препарат в подходяща дозировка, активен срещу плесени, в рамките на 6 h от позитивирането на културата или документиране на пулмоналните или церебрални аномалии (А2) | ||
| 5 | Всички пациенти с криптококов менингит трябва да бъдат лекувани първоначално с Amphotericin B deoxycholate >0,7 mg/kg/d, със Flucytosine 75-100 mg/kg/d (коригиран зависимост реналната функция) (А1) или Fluconazole във висока доза | |